Asigurări de sănătate Refuzul de refuz, cum se face recurs

Uneori trebuie să te lupți pentru drepturile tale atunci când vine vorba de asigurarea de sănătate. Atunci când un asigurător neagă o afirmație de sănătate, ar putea fi din motive întemeiate sau ar putea fi din eroare, datorită modului în care a fost introdusă reclamația sau că persoana care a evaluat cererea nu a aprobat din cauza unei greșeli sau că lipsea informație. Aflând de ce a fost respinsă o mențiune de sănătate, sunteți în măsură să înțelegeți dacă ar trebui să contestați respingerea revendicării. Toți asigurătorii de sănătate au proceduri de recurs care permit oamenilor să atace o negare a creanțelor.

S-ar putea să aveți o șansă să vă luptați cu refuzul revendicării de asigurări de sănătate și să vă acoperiți reclamația prin urmărirea unui proces de recurs.

Ce este o refuzare a cererii de asigurare de sănătate?

O refuzare a unei cereri de asigurare de sănătate este atunci când o societate de asigurări nu aprobă plata pentru o creanță specifică. Știind de ce a fost refuzată cererea dvs. de asigurare de sănătate este un aspect important pentru a ști dacă poți contesta decizia de a fi plătită pentru revendicare după o revizuire, chiar dacă o reclamație a fost inițial refuzată.

5 Motive pentru care o cerere de asigurare de sănătate ar putea fi refuzată

1. Informații incomplete sau lipsă în documentele de revendicare depuse sau erorile de facturare medicale.
2. Pe baza acoperire în planul de asigurări de sănătate, planul dvs. acoperă ceea ce solicitați? Planurile diferite acoperă diferite lucruri și, uneori, chiar dacă o parte a unei proceduri este acoperită din cauza necesității medicale, diferite părți ale seriei de proceduri sau teste pe care medicul le poate recomanda în funcție de starea dumneavoastră nu pot fi considerate necesare din punct de vedere medical și nu pot fi acoperite planul de asigurări de sănătate.

1. Este posibil să fi depășit limitele de acoperire din planul dvs.
2. Medicamentul sau terapia este off-formular
3. Servicii în afara rețelei. Dacă planul dvs. de sănătate presupune că utilizați numai furnizori "în rețea", chiar dacă aveți acoperire pentru un serviciu, prin ieșirea din rețea, este posibil ca cererea dvs. să fie refuzată. Același lucru se poate întâmpla dacă folosiți asigurarea de sănătate din stat dacă utilizați servicii medicale în afara rețelei.

Diferența dintre revendicarea respinsă și revendicarea respinsă

O creanță respinsă este atunci când asigurătorul de sănătate a decis să nu acopere o creanță și creanța nu va fi plătită. O creanță respinsă este atunci când reclamația nu este prelucrată, adică din cauza unei erori în informațiile furnizate la depunerea formularului de cerere de asigurare de sănătate, societatea de asigurări nici măcar nu arăta sau nu a procesat cererea din cauza lipsei de informații sau din alte motive. Creanțele respinse nu trebuie să fie atacate în cazul în care cererea a fost respinsă, trebuie doar să aflați de ce și să obțineți informațiile corecte pentru a retrimite reclamația în mod corespunzător cu informațiile suplimentare pe care compania de asigurări le solicită.

Poți să te lupți cu o decizie de revendicare a asigurărilor de sănătate?

Când cererea dvs. de asigurare de sănătate este respinsă, veți primi un anunț de respingere. Anunțul vă va spune cât timp trebuie să faceți apel. Este foarte important să verificați cât timp trebuie să începeți procesul de recurs și să vă asigurați că nu pierdeți termenul limită.

Pot fi contestate toate contestațiile?

Asigurați-vă și stabiliți motivul pentru care cererea dvs. a fost respinsă. Apelați la o respingere când acoperirea dvs. spune clar că este ceva neacoperit , ai fost în afara rețelei , sau deja a depășit limita pentru că o acoperire nu are întotdeauna sens. Puteți să verificați site-ul asigurătorului de sănătate sau să îi sunați pentru a înțelege mai multe despre acoperirea politicii dvs. de asigurări de sănătate.

Cum de a scrie o scrisoare de apel pentru a lupta cu o cerere de sănătate este negare

Scrierea unei scrisori de apel pentru reclamația dvs. de asigurare de sănătate care a fost respinsă este o chestiune de comunicare a informațiilor adecvate pentru a vă examina cazul cât mai curând posibil.

Dacă solicitați o contestație și nu știți de ce a fost respinsă cererea dvs., este dificil să furnizați informațiile de care aveți nevoie pentru a vă revizui apelul, deci înainte de a scrie scrisoarea dvs. de apel, trebuie să vă asigurați că ați vorbit cu asigurătorul dvs. și ați obținut motivul negării. Acest lucru vă permite să vă deschideți apelul cu informațiile corecte și să obțineți o revizuire eficientă.

Asigurați-vă că vă cereți companiei dvs. de asigurare modul în care funcționează procesul de recurs și ce informații au nevoie să furnizați. Urmăriți procedura pentru apel și trimiteți-l departamentului sau persoanei în care vă spun să-l trimiteți, astfel veți evita întârzierile.

Ce trebuie să scrieți în scrisoarea de apel privind cererea de asigurare de sănătate?

Ținând cont de scrisoarea dvs. de apel, este esențială abordarea. Chiar dacă o cerere de asigurare de sănătate care a fost refuzată poate fi o problemă frustrantă și emoțională, scrisoarea dvs. de apel ar trebui să fie la fel de "chestiune de fapt". În plus, asigurați-vă și includeți orice informații pe care compania dvs. de asigurări le-a spus că vi se va cere să faceți apel, iată câteva sfaturi despre lucrurile de bază pe care ar trebui să le includeți în scrisoarea dvs. de apel:

1. Declarație de deschidere: Spuneți de ce scrieți, ce serviciu, tratament sau terapie a fost refuzat în mod specific și motivul refuzului. De exemplu, afirmația dvs. ar putea merge în felul următor: "Vă scriu despre numărul de revendicare 123456ABC. Am primit o scrisoare care ne-a respins cererea de servicii XYZ, din acest motiv" _____________________ "Aș dori să contest această decizie.
2. Explicați-vă istoricul stării medicale sau al problemelor de sănătate. Explicați de ce aveți nevoie de tratament (de ce este necesar din punct de vedere medical). Indicați toate tratamentele pe care le-ați încercat deja și de ce tratamentul actual poate fi o soluție. Furnizați documentația de la instituțiile recunoscute care arată tratamentul ca parte a unui plan de tratament recunoscut.
3. Furnizați toate informațiile de susținere de la medicul dumneavoastră
4. Trimiteți recursul dvs. în termenul stabilit prin e-mail certificat, astfel încât să aveți dovada că ați trimis solicitarea dvs. în termenul stabilit.

Când căutați să contestați o refuzare a unei cereri de asigurare de sănătate, cheia este să înțelegeți acoperirea și motivul pentru care cererea dvs. a fost respinsă. Fundația Avocatul Pacientului oferă, de asemenea, câteva sfaturi și resurse utile în privința apelării la o negare a cererii de asigurare de sănătate aici.